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Acte de décès

(* Ces champs sont obligatoires)

Nombre d'exemplaires souhaité * :

Nom (de jeune fille pour les femmes mariées) * : Nom d'épouse : Prénoms * : Date du décès (jj/mm/aaaa) * :

Organisme destinataire de l'acte * : Observation particulière à signaler :

M. Mme
Nom * : Prénom * : Adresse * : Code postal * : Ville * : E-mail : Téléphone * :